Вариантная анатомия формирования углублений органов женского таза

УДК 611. 96: 611. 65] — 055. 2

Анна Владимировна Пархоменко,

хирург-ординатор 1 хирургического отделения

ДоКТМО

Александр Богданович Зарицкий,

к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии № 2

ДонНМУ им. М. Горького

Михаил Степанович Золото,

заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов

Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы

ДонНМУ им. М. Горького

Михаил Андреевич Койко,

ассистент кафедры общей хирургии № 2

ДонНМУ им. М. Горького

Алексей Владимирович Коноваленко

ассистент кафедры общей хирургии № 2

ДонНМУ им. М. Горького

 

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ФОРМИРОВАНИЯ УГЛУБЛЕНИЙ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Аннотация. Одним из мест формирования ущемленных внутренних грыж с формированием   кишечной   непроходимости  (КН)  могут  быть  углубления   органов таза. Данная патология развивается  остро  на фоне полного благополучия и зачастую у молодых людей. При отсутствии анамнеза заболевания, послеоперационных рубцов на передней  брюшной  стенке  мысль  о  возможной   острой  КН  приходит не сразу. Пока устанавливается причина заболевания, проводится симптоматическая терапия, в стенке кишки развиваются необратимые деструктивные изменения, требующие большего объема операции.

 Ключевые слова: полость женского таза, углубления, фетальный таз.

Цель работы – изучение особенностей топографии углублений органов женского таза для выявления возможной локализации внутреннего ущемления.

Материал и методы. Топографо-анатомически и  макроскопически исследовано 78 нативных трупов женского пола, умерших в возрасте 24-82 лет.

Результаты. У 63 (80,47 %) трупов обнаружено классическое строение органов малого таза, упоминаемое в доступных источниках. У 15 (19,23 %) трупов выявлены различные индивидуальные особенности формирования углублений нижнего этажа таза, у 3-х (3,85 %) – определялось фетальное строение таза.

В числе неотложной хирургической патологии органов брюшной полости одним из трудных для диагностики заболеванием, которое отличается тяжелым течением, является острая кишечная непроходимость (ОКН). Несмотря на современные достижения хирургии и интенсивной терапии, результаты лечения больных ОКН неудовлетворительны, так как летальность в этих случаях составляет 17-21 %. Основными причинами столь высоких показателей, а так же большого количества гнойно-септических осложнений (8-31 %) являются поздняя обращаемость пациентов, преобладание лиц пожилого и старческого возраста, но главная причина – это высокий процент диагностических ошибок на всех этапах лечения [5,6,3].

Подвижность кишечника, изменение положения в брюшной полости его сегментов под воздействием различных причин зависят от особенностей связочного аппарата, брыжейки и строения карманов, сформированных париетальной брюшиной. В случаях, когда имеются врожденные изменения в фиксирующем аппарате, адаптация кишечника к внешней и функциональной нагрузке нарушается, в связи с чем, возрастает риск развития кишечной непроходимости [1,7].

Сформированные дубликатурой париетальной брюшины глубокие складки и мезентерико-париетальные карманы зачастую являются местом фиксации петель кишечника.  Данный   вид   кишечной   непроходимости   носит   название   ущемленных

внутренних грыж [1,2]. Одним из возможных мест ущемления могут быть углубления органов таза [7]. Кишечная непроходимость, возникшая в силу выше перечисленных причин, развивается среди полного здоровья и, как правило,  у  молодых  людей.  Острое начало, отсутствие анамнеза заболевания и послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, является причиной того, что в таких случаях мысль об ОКН приходит врачу в последнюю очередь. За время, потраченное на выявление причины заболевания и симптоматическую терапию, в стенке кишки уже успевает развиться деструктивные изменения, требующие большего объема оперативного вмешательства [5, 6, 2, 3]. Таким образом, представляется важным изучение особенностей топографии углублений органов таза, в частности, у женщин.

Матка, в норме, покрыта брюшиной мезоперитонеально, влагалище – экстра- , мочевой пузырь в опорожненном состоянии – экстра- , в наполненном – мезо-, яичники – интраперитонеально [4].

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе Донецкого Республиканского бюро судебно медицинской экспертизы и кафедры общей хирургии № 2 ДонНМУ. Топографоанатомически и макроскопически было исследовано 78 нативных трупов женского пола, умерших в возрасте 24-82 лет. Использовались методы препарирования и морфометрии с последующей фотосъемкой. Трупам проводилась срединная лапаротомия, с дальнейшей оценкой синтопии органов брюшной полости, в частности наличие или отсутствие брыжейки на протяжении толстой кишки (восходящего и нисходящего отдела), наличие фасции Тольдта. Оценивалась синтопия органов таза, их отношения к брюшине, соответствие классическому описанию в литературе, размеры и консистенция яичников. Учитывалось наличие дополнительных углублений в полости малого таза, ранее не описываемых в доступной нам литературе, их топографо-анатомические особенности. Проводилась экспериментальная катетеризация мочевого пузыря с заполнением его до 200 мл физиологическим раствором.

Результаты и их обсуждение

При оценке полученных нами результатов констатированы следующие варианты отношения органов малого таза к брюшине у женщин.

В 63 (80,77 %) случаях брюшина покрывала матку с трех сторон (мезоперитонеально), влагалище располагалась экстраперитонеально, мочевой пузырь в опорожненном состоянии — экстра- , в заполненном – мезоперитонеально; яичники и придатки яичников покрывались брюшиной интраперитонеально. Надампулярный отдел прямой кишки был покрыт интраперитонеально, под- и  ампулярный  отделы –мезоперитонеально. В таких случаях у трупов женщин наблюдались два основных углубления : мочепузырно- маточное и маточно-прямокишечное.

В 2-х случаях (2,56 %) отмечалось мезоперитонеальное положение сигмовидной кишки  (часть  которой  на  протяжении  12  см  находилась  ниже  пограничной  линии) и надампулярного отдела прямой. Ампула прямой кишки была покрыта брюшиной только сверху. Подампулярный отдел rectum не имел отношения к брюшине. Матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон. Влагалище располагалось внебрюшинно, мочевой пузырь был покрыт брюшиной только сзади. Таким образом, позади матки формировалось маточно- прямокишечно- сигмовидное углубление. Впереди от неё – классическое пузырно-маточное.

В 3-х случаях (3,85 %) подампулярный, ампулярный отделы прямой кишки были покрыты брюшиной интраперитонеально. Подампулярный отдел- мезоперитонеально. При этом кишка была смещена резко влево и брюшинный её отдел не соприкасался с маткой, имевшей мезоперитонеальное положение, а прилежал к левому яичнику. Таким образом, позади матки имелось маточно-пристеночное углубление.

В 1 (1,28 %) случае матка на большем своем протяжении была покрыта мезоперитонеально,  брюшина спускалась по задней её стенке до промежностного отдела влагалища. Прямая кишка была резко смещена влево и вплоть до ампулярного своего отдела имела брыжейку. Подампулярный же отдел прямой кишки до ануса был покрыт брюшиной мезоперитонеально. Таким образом наблюдалось маточно-пристеночное углубление, мочепузырно-маточное. Также отмечался манифестно выраженный апоневроз Денонвилье – Салищева, который в виде паруса на 2,2 см возвышался над телом матки, прилегал к маточным трубам и позади широкой её связки и яичников формировал дополнительные маточно-апоневротическое и апоневротически- прямокишечное углубление. При этом между апоневрозом Денонвилье-Салищева и широкой связкой матки с двух сторон формировались относительно изолированные апоневротически — связочные углубления 3,5×1,8×2,5 см, в которые при определенных обстоятельствах могли проникнуть петли тонкой кишки с вероятным последующим их ущемлением.

В 3-х случаях (3,85 %) интраперитонеально располагалась прямая кишка вплоть до контуров m. levator ani ( над- , под- и ампулярный её отделы). Матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон, влагалище располагалось внебрюшинно. Мочевой пузырь в опорожненном состоянии – экстраперитонеально. При этом маточно-пузырное углубление соответствовало классическому. Маточно — прямокишечное было несколько глубже, однако может быть признано классическим. Но позади прямой кишки  отмечалось прямокишечно — пристеночное углубление, разделенное брыжейкой кишки на два отдела (правый и левый).

Данный вариант не соответствует описанию фетального таза. Однако, в отделах позади апоневроза Денонвилье — Салищева полностью ему соответствует. Признать это частично фетальным тазом нельзя. Трактовать его следует как один из вариантов нарушения формирования второго этажа таза.

В 1 случае ( 1,28 %) брюшина покрывала сверху мочевой пузырь на протяжении 0,8 × 5,5 см, сращенный с передней стенкой матки, переходила на верхнюю стенку uteri, покрывала её сзади и частично с боков; мезоперитонеально покрывались над- и ампулярный отделы прямой кишки, формируя классическое Дугласово углубление. Но, в данном случае, при опорожненном мочевом пузыре, полностью отсутствовало мочепузырно-маточное углубление. Даже при наполненном мочевом пузыре углубление становилось, скорее, надматочным (маточно-пристеночным).

В 3 случаях (3,85 %) брюшина покрывала опорожненный мочевой пузырь сверху, сзади и с боков (мезоперитонеально); матку и тазовый отдел влагалища

(вплоть до контуров промежностной диафрагмы) интраперитонеально (со всех сторон); над-, под- и  ампулярный отделы прямой кишки ( вплоть до контуров m. levator ani). Таким образом, в данных случаях имело место типичное формирование фетального таза с образованием мочепузырно-влагалищно-маточного, маточно-влагалищно-прямокишечного и прямокишечно-пристеночного углубления, разделенного брыжейкой прямой кишки на 2 отдела (правый и левый). При экспериментальном заполнении мочевого пузыря отмечалось возникновение дополнительного пристеночно- мочепузырного углубления.

В 1 (1,28 %) случае матка была покрыта брюшиной с 3-х сторон. Брюшина переходила на влагалище и покрывала его до промежностной диафрагмы. Мочевой пузырь в спавшемся состоянии располагался экстраперитонеально. Прямая кишка в надампулярном отделе располагалась интраперитонеально, в под- и ампулярном отделе – мезоперитонеально, а в нижних отделах не была связана с брюшиной. Таким образом, мы наблюдали наличие мочепузырно — маточного углубления спереди от матки и маточно – влагалищно- прямокишечого- позади неё.

В 1 (1,28 %) случае сигмовидная кишка была смещена в правую подвздошно-паховую ямку, проходила позади от матки, правого яичника и маточной трубы  и располагалась в проксимальной своей  части экстраперитонеально, а в дистальной — занимала мезоперитонеальное положение, брыжейка отсутствовала на всём её протяжении. Таким образом, имели место классическое мочепузырно-маточное, а также маточно- пристеночное и маточно-прямокишечно- сигмовидное углубления.

Выводы:

  1. По нашим наблюдениям, практически у каждой пятой женщины встретилось отличное от нормального строение углублений таза (19,23 %).
  2. Наличие выраженного апоневроза Денонвилье-Салищева и производных тазовой фасции могут способствовать образованию дополнительных углублений органов таза.
  3. Углубления органов женского таза могут быть местом формирования внутренних грыж, с развитием клиники острой странгуляционной кишечной непроходимости.
  4. Внутреннее ущемление – редкое и трудное для дооперационной диагностики заболевание.

Список использованных источников

  1. Верткин А.Л. Клинико-морфологическая оценка ведения больных с кишечной непроходимостью / А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, С.В. Колобов // Врач скорой помощи. – 2006. — №7. – С. 45-48.
  2. Крымасов Е.А. Принципы дифференциальной диагностики и тактики при острой кишечной непроходимости / Е.А. Крымасов, Ю.В. Горбунов // Вестник хирургии. – 2003. – Т. 162, №3.- С. 101-106.
  3. Кузнєцов А.Я. Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування гострої тонко кишкової ,непрохідності / А.Я. Кузнєцов, Р.П. Іванов // Шпитальна хірургія. – 2003. — №3. – С. 90-93.
  4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под. Ред.В.Н.Кованова// 4-е изд., дополнен. — М.: Медицина, 2001. – С. 205-208.
  5. Особенности диагностики и лечения больных с острой непроходимостью кишечника / Т.И. Тамм, А.Я. Бардюк, А.П. Захарчук [ и др.] // Клінічна хірургія. – 2005. — №3. – С. 18-21.
  6. Про помилки в діагностиці та лікуванні гострої кишкової непрохідності / О.С. Антонюк, В.Б. Ахрамєєв, П.Ф. Головня [та інш.] / Медицина транспорту України. – 2005. — №4. – С. 36-38.
  7. Хуторянський М.О. Сучасні погляди на патогенез гострої непрохідності кишечнику та механізми виникнення ускладнень / М.О. Хуторянський // Клінична хірургія. – 2009. — №5. – С. 54-58.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *