Топографо-анатомическое обоснование этиологических факторов овариоцеле

УДК 618.11-007.43-018:611

Анна Владимировна Пархоменко,

хирург-ординатор 1 хирургического отделения

ДоКТМО

Александр Богданович Зарицкий,

к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии № 2

ДонНМУ им. М. Горького

Дмитрий Анатольевич Калашников,

начальник Республиканского  бюро

ДонНМУ им. М. Горького

Михаил Степанович Золото,

заведующий отделом судебно-медицинской экспертизы трупов

Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы

ДонНМУ им. М. Горького

Михаил Андреевич Койко,

ассистент кафедры общей хирургии № 2

ДонНМУ им. М. Горького

 

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ОВАРИОЦЕЛЕ

 

Аннотация. Цель работы — оценить значение различных вариантов формирования фасциальных футляров гонадных вен у женщин, как этиологических факторов овариоцеле. Исследование проводилось на базе Донецкого республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы с использованием методов топографо-анатомического препарирования брюшной полости и забрюшинного пространства, морфометрии и фотосъёмки. Материалом исследования послужили 54 трупа лиц женского пола 25 – 81 года. Оценивалась синтопия органов брюшной полости, отношение к брюшине отделов толстой кишки, органов малого таза, наличие фасции Тольдта. Производилась инъекция яичниковой вены контрастным веществом; вскрывался фасциальный футляр v. ovarica, прослеживался её ход, определялся размер, степень выраженности стенки, место впадения в магистральный сосуд, анастомозы. Vv. ovaricae имеют множественные анастомозы с венами из систем v. cava inferior et v. рortae. Фасциальный футляр яичниковых вен достаточно тесно связан с позадиободочной фасцией (Тольдта). Овариоцеле зачастую сопровождается отсутствием указанной фасции, в связи с незавершенным внутриутробным поворотом кишечника (Ледда).

Ключевые слова: овариоцеле; анастомозы яичниковых вен; позадиободочная фасция; эмбриональный поворот кишечника (Ледда).

Овариоцеле, варикозное расширение яичниковых вен у женщин, несет за собой массу проблем для женского здоровья. Частота данной патологии, по данным различных авторов,   составляет   от    2,4%    до   80% . Стертая клиническая картина, часто скрывающаяся под маской других заболеваний, а также недостаток диагностического контроля, не позволяет своевременно диагностировать венозное полнокровие малого таза. Это приводит к нарушению менструального цикла, маточным кровотечениям, поддержанию воспалительных процессов в яичниках, а в дальнейшем – и к таким серьезным гинекологическим проблемам, как бесплодие и синдром хронической тазовой боли [1, 3, 6].

Возникновение овариоцеле, считают, патогенетически связано с варикозным расширением венозных сплетений яичников и широкой связки матки. Клапанная недостаточность, врожденная ангиодисплазия, особенности анатомии и физиологии кровоснабжения, а также воспалительные заболевания органов малого таза сопровождаются сбросом крови и повышением давления в венозных сплетениях малого таза [2, 4, 5]. Тем не менее недостаточно внимания уделяется значимости фасциальных футляров яичниковых вен в формировании овариоцеле, что требует дальнейших поисков.

Целью данного исследования было оценить значение различных вариантов формирования фасциальных футляров гонадных вен у женщин, как этиологических факторов формирования овариоцеле.

Материалы и методы.

На базе республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы города Донецка топографо-анатомически и макро-микроскопически исследовано 54  нативных трупа женского пола, умерших в возрасте от 25 до 81 года. Использовались методы препарирования и морфометрии с последующей фотосъемкой на цифровую камеру Sony Cyber shot DSC – W 150. Всем трупам проводилась срединная лапаротомия, от основания мечевидного отростка до лобкового симфиза, послойное рассечение тканей. Далее проводилась оценка синтопии органов брюшной полости, наличие или отсутствие брыжейки на протяжении толстой кишки (слепой кишки, восходящего и нисходящего отдела). При мезоперитонеальном положении указанных отделов кишки брюшину рассекали по медиальной поверхности, выделяли фасцию Тольдта, оценивали степень её выраженности. При интраперитонеальном положении соответствующего отдела кишки по медиальному краю корня брюжейки вскрывали забрюшинное пространство и оценивали наличие данной фасции.   Далее оценивалось отношение к брюшине органов малого таза, размеры и консистенция яичников. Для обнаружения топографии v. ovarica и ее анастомозов производилась  инъекция  кровеносных  сосудов контрастным веществом. Поэтапно вскрывался фасциальный футляр v. ovarica, прослеживался ход вены до проникновения в paracolon или paraureterium. Определялся размер, диаметр и степень выраженности стенки v. ovarica, место впадения вены в магистральный сосуд, её анастомозы. При оценке размера вены, учитывая уплощенное (эллипсовидное) её сечение, фиксировали максимальные наружные размеры, которые в дальнейшем называли наружным диаметром. Полученные данные были статистически обработаны в пакете программы MedStat.

Конституционально трупы распределены следующим образом: 29 нормостенического, 7 гиперстенического и 18 астенического телосложения.

Результаты и обсуждения

При оценке расположения отделов толстой кишки относительно брюшины было выявлено: в 31 случае (57,4 %) восходящий отдел ободочной кишки располагался мезоперитонеально, обращала на себя внимание хорошо выраженная позадиободочную фасция (Тольдта), имеющая тесную связь с фасциальным футляром v. ovarica на значительном протяжении. Мезоперитонеальное положение нисходящего отдела определялось в 32 случаях (59,3 %), отмечалось наличие фасции Тольдта, и, соответственно, сформировавшегося левого paracolon. Интраперитонеальное положение сигмовидной кишки обнаружено было в 53 случаях (98,1 %).

В 51 случае (94,4 %) слепая кишка располагалась мезоперитонеально и после её отслойки мы отмечали достаточно выраженную фасцию Тольдта, которая фиксировала правую гонадную вену к большой поясничной мышце. В 3 случаях (5,6 %) слепая кишка располагалась интраперионеально, и после вскрытия забрюшинного пространства позади неё фасции Тольдта обнаружено не было. В этих случаях мы наблюдали правостороннее овариоцеле, которое проявлялось в виде расширения наружного диаметра вены до 9±1,5 мм, а также извитым ходом и расширением имевшихся анастомозов.

В 23 случаях (42,6 %) восходящий отдел ободочной кишки имел интраперитонеальное положение, что сопровождалось отсутствием позадиободочной фасции и правого paracolon, так как оно являлось непосредственной частью собственно забрюшинного пространства. В 7 из указанных вариантов (13 %) правая гонадная вена проходила в едином фасциальном футляре с мочеточником в пределах правого paraureterium. В 22 случаях (40,7 %) мы отметили интраперитонеальное расположение нисходящей ободочной кишки, что сопровождалось отсутствием позадиободочной фасции,  и v.  ovarica  sinistra   проходила   в   собственно   забрюшинном   пространстве.

Будучи фиксированной к левой стенке малого таза в 1 случае (1,9 %) сигмовидная кишка располагалась мезоперитонеально.

Типичное фетальное строение таза при исследовании синтопии органов таза нами было обнаружено в 4 случаях (7,4 %): большая часть влагалища и прямой кишки имели интраперитонеальное расположение, вплоть до промежности. Прямая кишка была смещена резко влево в двух из этих наблюдений, и Дугласово углубление по сути являлось маточно-прямокишечно-пристеночным. В 3-х случаях фетальное строение таза сочеталось с интраперитонеальным положением слепой кишки, что позволило трактовать данные варианты как незавершенность поворота Ледда.

Пограничные состояния, когда большая часть влагалища располагалась мезоперитонеально, а прямая кишка — интраперитонеально вплоть до m. levator ani отмечались в 10 случаях (18,5 %). В таких вариантах, кроме нормальных межорганных углублений женского таза, отпределялись пристеночно-прямокишечные углубления. В двух случаях (3,7 %) между апоневрозом Денонвиллье- Салищева и париетальной брюшиной прямой кишки располагалась выраженная спайка, разделявшая маточно-прямокишечное (Дугласово) углубление на два изолированных пространства.

Резко увеличенный, пастозно измененный левый яичник нами обнаружен в 12 случаях (22,2 %), в одном случае (1,9 %) он был каменистой плотности с выраженными кистозными образованиями. В 4 случаях (7,4 %) подобные изменения наблюдались в правом яичнике, в 3-х из которых это сочеталось с интраперитонеальным положением слепой кишки. В 3-х случаях (5,5 %) имели место изменения обоих яичников. Размеры яичников составили соответственно 4,7±0,8 мм слева и 3,9±0,6 мм справа.
V. ovarica sinistra в 26 (48,1 %) случаях проходила в левом paracolon, диаметр составлял 4,3±1,2 мм. В 15 (27,8 %) случаях при исследовании данного сосуда наблюдалось его резкое увеличение, d=7,9±2,8 мм, с варикозно измененной стенкой и извитым ходом сосуда.
Во всех наблюдениях гонадная вена имела множественные анастомозы с поясничными венами, диаметр которых составлял 1,3±0,4 мм. С нижней брыжеечной веной v. ovarica sinistra имела анастомозы в 26 случаях (48,1 %), в том числе в 10 случаях (18,5 %) — с верхней ягодичной веной. Непосредственное впадение левой яиниковой вены в почечную наблюдалось в 31 (57,4 %) случаях, при этом в 8 случаях (14,8 %) определялись анастомозы с верхней брыжеечной, и в 15 (27,8 %) – с селезеночной веной. В 9 случаях (16,7 %) гонадная вена имела выраженный анастомоз с почечной веной, d=3,6±0,8 мм,      однако      основной      ствол      сосуда      впадал       в      селезеночную вену, в 1-м случае (1,9 %) – в верхнюю брыжеечную вену. Левая яичниковая вена впадала в почечную вену в 5 случаях (9,3 %), однако на противоположной полуокружности возникала, как непосредственное продолжение v. ovarica sinistra, анастомотическая ветвь левой почечной вены с селезеночной веной, диаметром 3,4±0,5 мм.
V. ovarica dextra в 36 случае (66,7 %) располагалась в правом paracolon, d=3,7±1,1 мм, фасциальный футляр её был плотно фиксирован к фасции Тольдта. Определялись анастомозы с нижней брыжеечной, 3-й и 4-й поясничными венами, диаметр этих сосудов составлял 1,2±0,3 мм. В 5 случаях (9,3 %) v. ovarica dextra имела варикозно измененную стенку и извитой ход. в 29 случаях (53,7 %) правая яичниковая вена, в пределах собственно забрюшинного пространства впадала в нижнюю полую вену на уровне L3-L4. Аналогичным образом в 5 (9,3 %) случаях указанная вена впадала в нижнюю полую вену на уровне L1, на незначительном удалении от почечной вены. В 4 случаях (7,4 %) имело место впадения правой гонадной вены в почечную. В верхнюю брыжеечную вену правая яичниковая вена впадал на уровне Th12 в 3-х наблюдениях (5,6 %), имея анастомоз с почечной веной, d=3,9±0,5 мм.

Выводы

В большинстве случаев яичниковые вены имеют множество анастомозов с венами из систем нижней полой и воротной вен.

Правая v. ovarica может впадать в нижнюю полую вену на уровне L1.

Редко левая гонадная вена впадает в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену.

Яичниковые вены в пределах забрюшинного пространства достаточно тесно связаны своим фасциальным футляром с fascia retrocolica, что служит препятствием для формирования овариоцеле. В других случаях, когда слепая кишка, восходящий и нисходящий отдел ободочной кишки не утрачивают свою брыжейку, вследствие незавершенного внутриутробного поворота кишечника (Ледда), и позадиободочная фасция (Тольдта) не формируется, овариоцеле имеет место быть.

 

Список использованных источников

  1. Майоров М. В. Варикозная болезнь вен малого таза у женщин / М.В. Майоров // Провизор. – 2006. — №1. – С. 36-38.
  2. Майоров М. В. Синдром хронических тазовых болей в гинекологической практике / М.В. Майоров // Провизор. – 2003. — № 23. – С. 17 – 19.
  3. Мозес В. Г. Варикозное расширение вен малого таза у женщин / В.Г. Мозес // Новости медицины и фармации. — 2005. — № 18 (178). – С. 17.
  4. Механизмы развития варикозной болезни вен малого таза / Б. С. Суковатых, Л. Н. Беликов, О.А. Родионов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10, № 3. — С. 73-79.
  5. Озерская И. А. Ультразвуковая диагностика расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста / И. А. Озерская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2005. — № 3. — С. 29-40.
  6. Ющенко А. Н. Варикозная болезнь малого таза: казуистика или распространённая болезнь? / А.Н. Ющенко // Новости медицины и фармации. – 2005, № 9 (169). — С. 14 – 16.

 

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *